暮らしの診断シート リフォームのきっかけ （複数回答可） Q1. 築年数は? 40年未満 40～49年 1970年日本万国博覧会 50～69年 1964年東京オリンピック 70～99年 1941年第二次世界大戦 100年以上 1894年(明治27)日清戦争 築年数不明 正確な築年数がわかる方はご記入ください 年 Q2. 建物の延床面積は？（床面積 ㎡×0.3025=坪） 30坪未満 30～39坪 40～49坪 50～59坪 60～69坪 70坪以上 Q3. 今までにリフォームをしたことはある？ ある ない あるとお答えいただいた方はどこをリフォームしましたか？ 屋根 外壁 耐震 内装 水廻り 増築 その他 Q4. 不安なこと、不満なことは？ 冬は特に寒い 普段すごす部屋が暗い 玄関や水まわりなど、段差が多い 古い、汚れているなどの老朽化 地震が心配 家が傾いている シロアリが出た、または気になる 防犯面で不安がある 間取りが使いにくい すき間風がある 雨漏れがしている 水まわりが使いにくい 収納が少ない 戸の建てつけが悪い その他 ご家族について Q5. リフォーム後に住む家族構成は？ 主人 歳 奥様 歳 祖父 歳 祖母 歳 子ども1… 歳 男 女 子ども2… 歳 男 女 子ども3… 歳 男 女 子ども4… 歳 男 女 その他 あなたは上のどなたに当てはまりますか？ 例）主人 ペット 犬 猫 その他 Q6. リフォームを考えたキッカケは？ 家の状態の変化 雨漏りがしてきた 水廻り･内装･外装などの老朽化 家が傾きだした 地震が怖くなってきた 空き家になった 人の状況の変化 子世帯の独立､親（子）世帯との同居 子供部屋の追加 家族の怪我・病気・介護 親族の他界 環境の変化 中古住宅購入 建て替えとの検討 来客（孫など）が増えた 道路拡張など法的要因 その他、または上記の具体的な内容を必ずご記入ください Q7. なぜ「今」リフォームするの？ 資金の目途がついた 家の不具合 （雨漏りなど急を要する事態の発生） 家族が家の中で怪我・病気をした （段差、階段、風呂など） 引越しをする 出産や進学等、家族環境の変化 その他、または上記の具体的な内容を必ずご記入ください リフォームの目的 Q8. リフォームを希望する箇所は？ 全面 1階部分のみ 2階部分のみ 屋根 外壁 窓 断熱 耐震 水廻り 内装 その他 Q9. ご予算は？ 1,000万未満 1,000～1499万 1,500～1,999万 2,000～2,999万 3,000～3,999万 4,000万以上 具体的にあればご記入ください Q10. 工事の希望時期はいつ？ 3ヶ月以内 半年以内 1年以内 工事完了ご希望時期： までに完了したい （例：2015年3月までに完了したい） Q11. 重要なのは? 家の修理 耐震、補強など家の延命 防犯、防音 デザイン・素材 エコ、太陽光発電 住みながらの工事 バリアフリー 生活スタイルへの適応 税金対策（相続等） その他 Q12. リフォームの具体的な要望を記入してください ぜひ伝えておきたいことや業者選びについて、できるだけご希望をご記入ください リフォーム業者について Q13. 見積りを依頼する業者の数は何社？ 1社 2社 3社 4社 Q14. 現在、見積りを依頼している業者はある？ ある ない あると回答された方へ それは何社で､どこの業者ですか？ （重複を避けて選定します） 例） 2社：○○○リフォーム株式会社、△△△工務店 など
